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N. 445/2000 (ex art. 26 della Legge N. 15/1968): DICHIARA 1) di essere nato a ____________________________________ Prov. (_____) il ______________; 2) Codice fiscale ___________________________________________________________ 3) di essere residente a ______________________________ prov. __________________ in Via___________________________________ N. ________ CAP _________ Tel _____________; 4) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________ oppure di non essere iscritto nelle liste elettorali di nessun Comune per i seguenti motivi _________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 5) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti; oppure di aver riportato le seguenti condanne penali __________________________ ______________________________________________ (da dichiarare anche nel caso che sia stata concessa amnistia, indulto, condono, perdono giudiziale); 6) di avere lidoneit fisica allimpiego; 7) di essere in possesso dei/del seguenti/e titoli di studio ___________________________ conseguito presso ______________________________________________________ in data ________________, con la votazione di ______________; 8) Di essere dipendente con contratto di lavoro a tempo indeterminato della seguente Amministrazione Pubblica ___________________________________, Settore ________________________________ inquadrato con profilo professionale di Agente di Polizia Locale , Area degli Istruttori, ex Categoria C, posizione economica ____; 9) Di essere in possesso della Patente Categoria B; 10) di aver prestato i seguenti servizi presso le seguenti pubbliche Amministrazioni: ______________________________________ periodo _________________________ con qualifica di ________________________________; ______________________________________ periodo _________________________ con qualifica di ________________________________; _______________________________________ periodo _________________________ con qualifica di ________________________________; _______________________________________ periodo _________________________ con qualifica di ________________________________; 11) di essere in possesso dei seguenti titoli vari ______________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 12) Di non aver riportato sanzioni disciplinari ovvero di aver riportato nel biennio precedente le seguenti sanzioni disciplinari_______________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13) di autorizzare lamministrazione allinvio di tutte le comunicazioni inerenti la selezione al seguente indirizzo mail : ____________________ o PEC:________________________; 14) di aver ricevuto linformativa sul trattamento dei dati personali di cui allart. 13 del D.Lgs. 196/2003 come adeguato al Regolamento (UE) 2016/679 dal D.P.R. n 101/2018, inserita allinterno del Bando di Selezione; 15) Dichiara altres di aver preso visione del bando di mobilit e di accettare le relative clausole. Allega alla presente: fotocopia documento di riconoscimento in corso di validit Nulla osta preventivo da parte dellamministrazione di appartenenza; Curriculum vitae; Documentazione valida attestante i titoli vari; Altro ____________________________________________________. l _____________________ Firma ______________________ #'+5{    F G  KLqrtuƼƼƼƼƼƼƼƥƈƄh `h `56OJQJ\]^JhPChUBOJQJ^JhXOJQJ^Jh"hUBOJQJ^JhUBOJQJ^Jh `OJQJ^JhUB5OJQJ^Jh `5OJQJ^Jh'.25OJQJ\^Jh `5OJQJ\^J/678   ' J l G H I $a$$dha$ $\^\`a$$a$$a$ * + y z # $ jk01~567$dha$$a$  fgX $h^h`a$$a$gdUB $dha$gdUB$a$$dha$;56defghijrstu$a$$a$$ & Fa$,1h. 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