ࡱ> ikh[Ybjbj7\ΐΐ"    444HHH8\<Hr;RLLLU:W:W:W:W:W:W:$=f@`{:4NLLNN{: ( 4,;N44U:NU:4!98YH7A:B;0r;7\@*@0!9!9@459 L0|"LLL{:{:*`LLLr;NNNN@LLLLLLLLL :ALLEGATO A AL COMUNE DI LUOGOSANTO PIAZZA DELLA BASILICA 2 07020 LUOGOSANTO (SS) OGGETTO: DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI A FONDO PERDUTO A VALERE SUL FONDO DI SOSTEGNO ALLE ATTIVIT ECONOMICHE, ARTIGIANALI E COMMERCIALI DEI COMUNI DELLE AREE INTERNE DI CUI AL D.P.C.M. 24 SETTEMBRE 2020 Il sottoscritto ___________________________________________________________________________________________ nato a __________________________________________________ il _______________________________________________ residente a ____________________________________Codice Fiscale__________________________________________ in qualit di______________________________________________________________________________________________ dellImpresa__________________________________________con sede in______________________________________ codice fiscale/Partita IVA____________________________________________________ PEC/Tel. /MAIL _________________________________________________________________________________________ Iscritta al Registro Imprese di ___________________________________________n. REA ______________________ Iscritta allAlbo Imprese Artigiane ____________________________________________________________________ Codice ATECO____________________________ CHIEDE di essere ammesso al contributo per le spese di gestione e/o investimento sostenute nellanno 2020. A tal fine, preso atto che le dichiarazioni rese nella presente domanda di partecipazione hanno valore di autocertificazione e/o dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n445, e che in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non corrispondenti a verit, si applicano le sanzioni penali previste dallart. 76 del DPR 28/12/2000 n445, e si decade dai benefici ottenuti, DICHIARA di aver preso integrale visione dellAvviso pubblico per la concessione di contributi a fondo perduto alle attivit produttive del comune di Luogosanto per lanno 2020. di appartenere alla seguente categoria di imprese: % piccole imprese cos come definite dall art. 2, comma 2, del Decreto del Ministro delle attivit produttive del 18 aprile 2005; % microimprese cos come definite dall art. 2, comma 3, del Decreto del Ministro delle attivit produttive del 18 aprile 2005; che lImpresa attiva alla data di richiesta del contributo; di avere sede operativa in ______________________________________________________; che lImpresa non sottoposta a procedure di liquidazione e non si trova in stato di fallimento, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente odi essere attivo alla data di richiesta del contributo; che per i legali rappresentanti, amministratori (con o senza poteri di rappresentanza) e soci non sussistono cause di divieto, di decadenza, di sospensione previste dallart. 67 D. Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (Codice delle leggi antimafia), n stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dellart. 444 del codice di procedura penale, per reati contro la pubblica amministrazione e per reati contro il patrimonio che abbiano comportato una pena detentiva superiore a 2 anni; che lImpresa in situazione di regolarit contributiva e previdenziale (DURC) (oppure in caso di concessione di procedure di rateizzazione) stata ammessa al piano di rateizzazione relativamente a ____________________ , provvedimento n.___________ del _________________ e di aver rispettato regolarmente le scadenze del Piano di rateizzazione; che pu beneficiare del contributo richiesto ai sensi del Regolamento UE n. 1407/2013 e s.m.i. relativo alla regola cosiddetta de minimis; di impegnarsi a fornire tempestivamente al Comune di Luogosanto qualunque eventuale altro documento richiesto e necessario per completare la procedura di assegnazione del contributo; di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse; non aver riportato provvedimento definitivo o sentenza passata in giudicato per violazione della normativa in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro. di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679 esclusivamente nellambito del presente procedimento. Sotto la propria responsabilit e consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsit negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA ALTRESI % Di aver sostenuto spese di investimento nell anno 2020 per: (inserire le voci di spese ammissibili ai sensi dell art. 6 dell Avviso) - ___________________________________________________________________ - ___________________________________________________________________ - ___________________________________________________________________ - ____________________________________________________________________ per un importo di euro _______________________. In allegato trasmette le seguenti fatture quietanzate: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ % di aver subito nell anno 2020 una diminuzione di fatturato rispetto al 2019: % fino al 20% % oltre il 20% oppure % di non aver subito nell anno 2020 una diminuzione di fatturato rispetto al 2019; % di aver subito la sospensione parziale dell attivit nellanno 2020 a seguito di provvedimenti Statali o Regionali per i seguenti periodi: dal _____________________ al ________________________ dal _____________________al ________________________ dal _____________________ al________________________ oppure % di aver subito la sospensione totale dell attivit nell anno 2020 a seguito di provvedimenti Statali o Regionali per i seguenti periodi: dal _____________________ al ________________________ dal _____________________al ________________________ dal _____________________ al________________________ oppure % di non aver subito la sospensione dell attivit nell anno 2020 a seguito di provvedimenti Statali o Regionali % di aver sostenuto spese di gestione per: (inserire le voci di spese ammissibili ai sensi dellart. 6 dellAvviso) - __________________________________________________________________ - __________________________________________________________________ - __________________________________________________________________ - __________________________________________________________________ pari a Euro ________________________. In allegato trasmette la seguente documentazione con relative quietanze: ____________________________________ ____________________________________    [ik # |     1 d r v Ĺ嘃ththhththth7CJOJQJaJh7h7CJOJQJaJ)jh7h_0JCJOJQJUaJh7h_CJOJQJaJ"h7h_5CJOJQJ\aJh_5OJQJ\ *h7OJQJh7OJQJh4QOJQJh7OJQJh_OJQJh8~K5OJQJh_5OJQJ(  $ e : [ -VW^$a$gd_$a$gd_)$$d%d&d'dNOPQa$gd7$a$gd7 $da$gd7$a$gd_ F G X ] m n t u y z   7 : I %V^ֵ֣֓ևwh7h7CJ OJQJ\aJ h_CJOJQJaJh7h_CJOJQJ\aJ"h7h_5CJOJQJ\aJhLCJOJQJaJ)jh7h_0JCJOJQJUaJh7h_CJOJQJaJh7h7CJOJQJaJh7CJOJQJaJ)^?rBC$ & F d^a$gd_$ & F da$gd_$hd^ha$gd$ & F da$gd_ $^a$gd_$ & F d^a$gd_$a$gd_$a$gd_"#.?,.TV .0VXABCRoµzk_kkh7CJOJQJaJhhCJOJQJaJhhE`CJOJQJaJh_CJOJQJaJ hh_CJOJQJ^JaJhh_CJOJQJaJh7CJOJQJ\aJhh7CJOJQJ\aJhh_CJOJQJ\aJhh_CJOJQJaJh_5CJOJQJ\aJ%st8l~~gd_ dgdoY$a$gd_ $a$gdL$ & Fdx^a$gd_ $da$gd$ & Fd^a$gd_$hd^ha$gdirst7Ak|~⚊zgWGhh_6CJOJQJaJhoY5CJOJQJ\]aJ%hh_5CJOJQJ\]aJh5CJOJQJ\]aJhoYhoY5CJOJQJaJ"hh_5CJOJQJ\aJhLCJOJQJaJh7CJOJQJaJh_CJOJQJaJ"hh_6CJOJQJ]aJhh_CJOJQJaJhhCJOJQJaJR T !0!T!U!y!z!~!!!!!!""ŲpppdppUEhoYh_5CJOJQJaJhh_CJOJQJaJhoYCJOJQJaJhoYh_CJOJQJaJ%hoYh_5CJOJQJ\]aJhh_CJOJQJ]aJhoY5CJOJQJ\]aJ%hh_5CJOJQJ\]aJhhE`6CJOJQJaJh_6CJOJQJaJhh_6CJOJQJaJhoY6CJOJQJaJ \ !0!U!z!!!!"""""##X$$$$%$95$7$8$9DH$]9a$gd_7^7gd_ & Fdh^`gdE`gd_"*",""""""""""""########ǸviYG"hoYh_5CJOJQJ]aJhE`hE`5CJOJQJaJh_5CJOJQJaJ"hE`hE`6CJOJQJ]aJh_6CJOJQJ]aJ"hh_6CJOJQJ]aJhh_CJOJQJaJhh_CJOJQJaJ+hoYh_5CJOJPJQJaJnHtH#hoYh_5CJOJQJ^JaJhoYh_5CJOJQJaJ##?$W$X$$$$%&&&@&P&&''>(L(\(r```PCPh7CJOJQJ]aJhh7CJOJQJ]aJ"hoYh75CJOJQJ]aJhh7CJOJQJaJhh7CJOJQJaJh_56CJOJQJ\aJ%hLh_56CJOJQJ\aJhE`CJOJQJ]aJhh_CJOJQJ]aJhoY5CJOJQJ]aJ"hoYh_5CJOJQJ]aJh75CJOJQJ]aJ%'''\(l(L)N))**a***0+X++gd_ dgdoY$99d5$7$8$9DH$]9^9a$gdoY$995$7$8$9DH$]9^9a$gd_$95$7$8$9DH$]9a$gd_$95$7$8$9DH$]9a$gd7\(l(n(p(L)N)P)R))) * ****0+O+S+++μΝ΍jWKWhoYCJOJQJaJ%hh_5CJOJQJ\]aJ+hh_6CJOJPJQJaJnHtHhoY6CJOJQJaJhh_6CJOJQJaJhoYh_5CJOJQJaJhoYhoYCJOJQJaJ"hoYh_5CJOJQJ]aJhh_CJOJQJaJhh_CJOJQJaJ%hLh756CJOJQJ\aJ+++JLLLLLMNOLPQVRRRR:S $`a$gd_gdoY$a$gd_$ndh^na$gd_$ & Fdha$gd_ $dha$gd_$95$7$8$9DH$]9a$gd_ & Fdh^`gdE`++++LHLJL~LLLLLLLLLMM>NNNNNO׶עwhWwIhWwh_CJOJQJ^JaJ hh_CJOJQJ^JaJhh_CJOJQJaJ hh_CJOJQJ^JaJ2hh_5CJOJPJQJ\^JaJnHtH&hh_5CJOJQJ\^JaJhoYCJOJQJaJU%hh_5CJOJQJ\]aJhh_CJOJQJaJ1hh_5CJOJPJQJ\]aJnHtH____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ COMUNICA Gli estremi identificativi del conto corrente aziendale per il versamento dell eventuale contributo riconosciuto all impresa: % C/C Postale n ______________________ intestato a_________________________________________ % C/C Bancario presso____________________________________________________________________, intestato a _________________________________________________ Codice IBAN_________________________________________________________________________________ Il sottoscritto, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e del Regolamento (UE) 2016/679 "Regolamento Generale sulla Protezione dei dati, manifesta il consenso a che il Comune di Luogosanto proceda al trattamento, anche automatizzato, dei dati personali e sensibili, ivi inclusa la loro eventuale comunicazione/diffusione ai soggetti indicati nella predetta informativa, limitatamente ai fini ivi richiamati. Data _________________________ timbro e firma del legale rappresentante _______________________________________________ Allega: - Copia documento di identit del dichiarante in corso di validit; - Copia visura camerale - _________________________________________________________________________ _ _______________________________________________________________________________ OOOOLPPPQQ'R*R+R2R4RVRRRRRRQSRSmSSSSSSX%XQXRXSXTXĸĸĸĸĔĠĈxvxkbYh_H*OJQJhH*OJQJhoYhoYOJQJUhE`OJQJhoYOJQJh_CJOJQJaJhE`CJOJQJaJh-_*CJOJQJaJh7CJOJQJaJhoYCJOJQJaJhh_CJOJQJaJh_CJOJQJ^JaJ hh_CJOJQJ^JaJhoYCJOJQJ^JaJ!:SRSSSRXXXXXXXXXXXYYYYYgdE` dgdDgd_gdoY$a$gd__ _______________________________________________________________________________ Titolare, legale rappresentante o procuratore speciale (in questultima ipotesi allegare procura in originale o copia autentica) 1 Indicare la ragione sociale     TXXXXXXXXXXXXYYYYhoYhoYOJQJhE`h_aJjhUhhCJOJQJaJh_OJQJ5 01h:p/Q. A!n"n#7$7% j 666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHL`L DNormale dCJ_HaJmHsHtH LA L Car. predefinito paragrafoXiX 0Tabella normale4 l4a 4k 4 0 Nessun elenco T T D0 Intestazione  %CJaJmHsHtHT/T D0Intestazione CarattereOJPJQJ^Jd`d DTesto nota a pi di paginaCJaJmHsHtHx/!x D$Testo nota a pi di pagina CarattereCJOJPJQJ^JaJT&`1T DRimando nota a pi di paginaH*\+`B\ D0Testo nota di chiusuraCJaJmHsHtHp/Qp D0 Testo nota di chiusura CarattereCJOJPJQJ^JaJL*`aL D0Rimando nota di chiusuraH*J rJ "40 Pi di pagina  %mHsHR/R "40Pi di pagina Carattere CJaJtH tt qxzGriglia tabella7:V0PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!HRtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[xw;jf7q7J\ʯ AxgfwIFPA}H1^3tH6r=2%@3'M 5BNe tYI?C K/^|Kx=#bjmo>]F,"BFVzn^3`ե̳_wr%:ϻ[k.eNVi2],S_sjcs7f W+Ն7`g ȘJj|l(KD-ʵ dXiJ؇kZov[fDNc@M!͐,a'4Y_wp >*D8i&X\,Wxҕ=6.^ۄ Z *lJ~auԙՍj9 !bM@-U8kp0vbp!H#m|&HyȝC)^+Ikio ,A*k,GMg,JnO#KtZ妇|1ikBԥ0 jW¦l|Vn[u~3j ȦyK$rzQL -V 5-nhxL|UviE>fO(8B#6¯S ܣioWnsΊ|{epv4Y%W:.t0O%Jݍq7ŔRN)z?@G\׶Dž8t4~_`zd kH*N69mYiHE=hK&NaV.˒eLFԕU{D vEꦛdmNU(CNޜR콶3a3/TU-!޲!ljUJ[A++T[Xs/7s b1p߃eBoC  d%;x 'hIF'|I{Z.3WSÎBWCdO(, Q݃@o)i ~SFρ(~+ѐnPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!HRtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] F###\  "#\(+OTXY "$*-^%+:SY!#+@  @H 0(  0(  B S  ?OMDRMDQM(#.#C*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter H`>2020 a ProductID# - >Dip"##############$e-z yW]!!!!!""f################ #7# . r r v v  } } "############### NW/ {d9en"?t39U"ohE⭾DTTHZx'Nh|^|`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohh^h`OJQJo(hHh8^8`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHhx^x`OJQJ^Jo(hHohH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh.^.`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHohn ^n `OJQJo(hHh>^>`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. 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